Názov organizácie/žiadateľa*Právna forma žiadateľa*IČO*Sídlo žiadateľa*Štatutárny zástupca (celé meno, trvalý pobyt)*Kontaktná osoba *Email*Telefón*Číslo účtu žiadateľa*Názov banky*Názov projektu*Výška požadovanej podpory*Stručný rozpočet*(max. 5 položiek)Do kedy budú finančné prostriedky použité?*Oblasť humanitárnej a rozvojovej pomoci, ktorú pokryjete vďaka tejto podpore*(Materiálna, psychologická, vzdelávanie, a pod. – viď výzva programu)Cieľ a realizácia podpory *Stručne opíšte, ako bude finančná podpora použitá, čo je cieľom projektu a čo má byť jeho výsledkom, prečo a akými aktivitami budete projekt realizovať (5 až 10 viet).Cieľová skupina*Špecifikujte cieľovú skupinu, na ktorú sa vaša pomoc zameriava (deti, starší, Rómovia, zdravotne znevýhodnení, a pod.)Koľko ľudí bude benefitovať z Vašej práce vďaka tejto podpore (stačí odhad, ak je to relevantné uveďte aktuálny počet utečencov, ktorým pomôžete hneď po schválení grantu a odhadovaný počet do konca realizácie celého projektu)*Miesto pomoci (ďalej špecifikujte, ak je to relevantné, napríklad hraničný priechod, centrum pre deti a pod.) *Poskytuje Vaša organizácia aj inú formu pomoci v súvislosti so situáciou na Ukrajine?*(Mimo tejto žiadosti.)Získala už vaša organizácia grant v programe Máme radi Ukrajinu alebo je vaša organizácia zapojená v inom programe Karpatskej nadácie?*(Mimo tejto žiadosti.)Čestne prehlasujem, že všetky vyššie uvedené údaje sú pravdivé. Čestne prehlasujem, že finančné prostriedky budú použité v súlade s výzvou Máme radi Ukrajinu a v súlade s princípmi humanitárnej a rozvojovej pomoci. Súhlas dotknutej osoby (v zmysle zákona č. 18/2018Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov) – Vyplnením tohto formulára dávam Karpatskej nadácii, Letná 27 Košice, IČO: 31995420 súhlas na spracovanie mojich osobných údajov za účelom spracovania žiadostí o poskytnutí grantu. Uložiť a vrátiť sa neskôrOdoslať žiadosťThis field should be left blank
